[第60期专访]瑞金医院孙伯民:功能神外在治疗病种上开疆拓土 手术治疗神经性厌食症已走在国际前列

神外前沿讯，与上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科主任孙伯民教授的谈话，让我们深刻的感觉到了两点。

第一，神经科学、脑科学的快速进步，功能神经外科在整个大神经外科中近水楼台先得月，所以能够在很多之前“束手无策”的病种或症状上有所作为，甚至取得令人惊喜的治疗效果，从而伴随着科技的进步，不断将功能神外的治疗范围扩大，以此让更多患者得到外科治疗机会从而从中受益，神经性厌食就是其中很典型的一个例子。

第二，专注于细分的新领域，可以很快在临床和科研上获得突破性进展。孙伯民教授团队没有把主要精力放在已经相对程度的癫痫、帕金森病等外科治疗上，而且剑走偏锋的找到了精神疾病外科治疗的宝藏。这样专注的走下去，还是以神经性厌食症为例，无论科研上的高质量SCI论文，率先提出症状分级，还是临床上的手术量和治疗效果，都得到了明显的提升。

孙伯民教授表示，在功能神经外科的DBS和毁损手术应用之前，患者人群庞大的神经性厌食症中大概一半的患者难以从药物治疗获得明显治疗效果，外科治疗的介入，使得这其中一部分的患者取得了立竿见影的治疗效果。

以下是神外前沿与孙伯民教授的对话实录：

1、神经厌食症外科治疗已经走在国际前列

神外前沿：手术治疗神经厌食症是中国首创和发明的？

孙伯民：手术治疗神经厌食的整个治疗理念是我们在世界上第一次报道。最早我们在2005、2006年就发过报道。在我们报道以后，全世界已经有很多中心在做这方面的事情。

神外前沿：手术治疗神经厌食最早在2005，2006年最早报道的，最近发的又是一个新的总结？

孙伯民：对，一个更多的样本，然后更长时间的随访。

神外前沿：这个手术指的是调控手术？

孙伯民：我们第一次报道2006年在会议上报道的，因为那时候病例比较少，我们第一篇文章是2013年的时候发表的，是DBS治疗神经厌食症。

目前国内正在组织翻译第七版《尤麦思神经外科学》，这是全世界是最权威的，相对于神经外科里的《圣经》，我们团队撰写了神经性厌食这一章，这应该是中国神经外科医生第一次以作者身份参与本书的撰写。

神外前沿：神经厌食症的发病率在国内是什么情况？

孙伯民：非常多，一般发生在发展中或者发达国家，类似富贵病。比如女孩要追求身材苗条，不愿意胖，然后就不吃饭，有些除了不吃饭，还有吃减肥药和加强运动等等行为，人就容易神经厌食。

神外前沿：发病率有统计吗？

孙伯民：常见患病年龄在15到35岁之间，因为这个年龄段是女人最要漂亮的，这个年龄段的发病率是非常的高

神外前沿：没有具体发病率，那您在日程的门诊上，神经厌食症和发病率比较高的帕金森病相比，是个什么水平？

孙伯民：应该没有帕金森病那么多，帕金森病从40多岁到70 、80岁都可能发生，年龄跨度大，但是神经性厌食比帕金森病“厉害”，第一，因为患病的大多是年轻人，年轻人得这个病治不好的话，可能一辈子就毁了；第二，这个病死亡率非常高，帕金森病要是治疗和照料的好的话，能活好多年。但是神经性厌食这个病的死亡率是10%到15%，非常非常的高。

神外前沿：为什么死亡率这么高？

孙伯民：第一，严重的营养不良，会导致全身器官衰竭；再有比如贫血的等；第二，很多人到最后就伴随其它方面的精神疾病，如强迫、焦虑、抑郁等，甚至自杀的也非常多。自杀的几率比抑郁症自杀几率要大的多，真正抑郁症而导致自杀的比例还比较少 34 43556 34 14941 0 0 1845 0 0:00:23 0:00:08 0:00:15 3482。

神外前沿：手术治疗的必要性有多大？

孙伯民：一半以上的神经性厌食患者，通过药物治疗是没有用的，而且死亡率非常高，风险很大。另外，如果一直药物治疗，没有好转也没有进展，就会造成患者非常消瘦和营养不良，没办法应付正常的学习和工作。再有，像女孩子月经停经的比例非常的高。通常得了这个病，半年一年就停经了，家里人很着急，很多人不认识这个病，往往是去看妇产科或者内分泌。其中真正懂得去看心理科和精神科的都非常少，更不用说直接来看我们的神经外科。

神外前沿：理论上有一半都是神经外科的适应症？

孙伯民：对，因为一半以上都是属于难治性的，但是我们不能说，一半患者都应该来做手术。要做手术，不光是难治性的，还是具有一定危害性的，伴有严重的行为障碍和精神障碍。

神外前沿：这个病能转诊到神经外科的应该都很少？

孙伯民：是的，一般我们治疗病人找到我们，都是由于在相关的媒体上，看见相关的报道，因为很多医生确实也不太了解，一些精神科医生对神经外科手术也不了解，不知道这样的病人很重的话可以有外科治疗手段。

2、率先提出神经厌食症的分级

神外前沿：神经性厌食的外科的治疗效果怎么样？

孙伯民：外科治疗效果，我们在做的一个研究还没有正式发表。在外科治疗上，我们在一步一步推进，先做DBS，然后再做毁损，接下来我们做报告分级。目前，神经性厌食全世界没有做过分级，因为之前分级也没有什么意义，但是分级对我们非常有意义，因为分级才能判断患者需不需要做手术，以及手术效果是怎么样的？

现在我们把神经性厌食分为四级，第一级是非常轻的，可以通过药物治疗还有一些心理治疗和行为治疗纠正过来，这一部分病人完全不需要手术；第二级，很多患者吃药没有用了，但是可以维持很长时间，但就是月经不来或者人很瘦，工作不能好好干，也能维持很长时间，这样的患者如果不愿意长期这么拖着，可以考虑神经调控手术DBS，因为这类患者已经开始出现一些精神症状了，凡是出现精神症状的，吃药都很难控制；第三级，在第二级的基础上又出现暴饮暴食和呕吐，这时候做DBS难以起到效果了。在全世界范围内我们做目前手术治疗过的这类患者是200多例，治疗手段包括DBS和毁损手术。

神外前沿：200多例，是世界最多的吗？

孙伯民：世界其他地方加起来也没有我们的零头多，但是量多不值得一说，要有更多的发现和见解，包括我们提出的分级。比如一旦出现暴饮暴食和呕吐，做DBS都没有用了，因为我们DBS做过将近20例的病人，没有一例能够控制。但是二级的没有暴饮暴食的，大部分DBS都是有效的。

还有到最后一级，第四级，患者伴有严重的人格障碍的，比如说偷东西、乱交男朋友等严重的人格障碍的，这类患者就是连毁损手术都有一部分人治不好，属于很非常严重的了。

我们有几个特别典型和标志性的症状，来判断病人到了哪一级，而且我们回过头来，用我们200多个病例来反过来套这个分析，也是准确率非常高。所以这个分级出来以后，是对于治疗手段的选择是非常有用的。

神外前沿：在这四个分级中，哪个分级的占比最高？

孙伯民：二三级，我们手术比较多的也是三级。因为二级的患者，也没有暴饮暴食和呕吐，患者家属往往觉得还有希望，就舍不得来给做手术，但是我们是希望这部分人来做手术，因为可以做神经调控，是没有手术创伤的，病人也不会出现永久的副作用。

三级的患者，如果做了毁损手术，基本上我们也是100%能治好，但是有些患者可能会出现一些副作用。我们不希望病人的病治好了，但是遗留下什么副作用，所以我们比较推崇患者在二级的时候就开始手术介入。

3、治疗神经性厌食，神外与精神科紧密结合

神外前沿：神经性厌食症的患者基数很大，之前又没有外科治疗手段，现在属于神经外科治疗范围了吗？

孙伯民：神经性厌食这个病本身是属于精神科的，但是到手术治疗这块就属于神经外科了。

现在最近形势非常好，以前还有些争议，精神科不太同意这个手术方式，但是现在全世界的精神科都开始认同了。而且中国的精神科也普遍开始接受手术治疗了，像北大六院，在新的院区就直接造手术室，自己要开手术来治疗精神疾病了。上海精神卫生中心，也是自己开手术室干这个事情。

神外前沿：精神病院自己设功能神经外科？

孙伯民：对，功能神外他们不做运动障碍病等疾病，只做精神病，这个是个巨大的变化，我们也感到非常欣慰。我们这么多年虽然不能说一个人在战斗，但是一起战斗的比较少，但是过这么多年的努力，能够让精神科转变思想还是很不容易的。

我1999年从美国刚回来的时候，开始手术治疗强迫症，当时国内一片反对之声，精神科医生更是义愤填膺的，觉得你在乱来。

神外前沿：功能神外在神外中与别的学科联系最为紧密？

孙伯民：是的，最近一二十年，在神经外科里发展最快的，最迅猛的就是功能神经外科，就功能神经外科在神经外科里面，是比较少有的与很多学科联系在一起的基础的神经科学。

所以我们神经外科治疗精神病，不是乱做的。神经科学最近这些年进步非常快，每进步一点，就会给我们功能神经外科带来很多一些新的理念和新的适应症。

比如材料科学现在进展的很大，像功能神外的立体定向手术，患者要带头架，头架现在是钛合金的，可以进行磁共振扫描的，没有尾影，但是也有它的问题。第一，钛合金分量比较重；第二，钛合金产热，一扫磁共振，经常会把病人头皮都烧焦。现在新的材料出来了，比如合成塑料，硬度比金属一点也不差，进入磁共振，更加没有尾影，而且病人戴着不重。所以像这个情况，其发展又推动了，我们整个立体定向。

现在还有一些核心的技术，我到美国看过几次，想把这些引入到中国来，比如美国植入DBS就是实时磁共振下面做，这才是最精确的。7.0T磁共振如果应用的话，那是什么概念，那就是我们立体定向看的靶点能够清清楚楚的显示出来，就不用猜了。

4、功能神外更容易出现突破性进展  科室半年6篇SCI论文

神外前沿：功能神经外科更能获得突破性进展？

孙伯民：普通神经外科为什么进展不快，多少年前用的就是显微镜，现在只是显微镜上看的更清楚一点，更亮一点，放的更大一点。以胶质瘤为例，就多少年没有进展了，生存期没有明显延长，最多讨论怎么样保留功能。

不像功能神外，真的是以前没法解决的病人，现在通过手术就能解决的，对不对？

神外前沿：功能神外还在哪些领域有突破性进展？

孙伯民：现在我们还有一个大的领域，正在搞多中心研究，就是毒品成瘾，这是我们功能神经外科和北大六院陆林院长合作的，如果做成功了，在整个医学界可能都是一个非常大的一个突破。目前通过前期实验做过一些病例效果相当好，也还有一些问题没有解决。

治疗效果好体现在，做了DBS治疗后，吸毒者真的不想吸了，另外就是即使再吸一下，也没有之前的那种快感了。

神外前沿：有声音反对用DBS手术治疗精神类的疾病？

孙伯民：不可能没有争议，DBS治疗运动障碍早期也是有争议的。但是在全世界都是一个趋势。2011年，世界功能外科协会专门成立了一个精神病外科治疗委员会，我当时还是发起人之一。委员会成立后制定了临床治疗指南，然后每届开会，对于一些新的技术和适应症，以及将来一些多中心研究，都有一些新的东西。

这方面国外发展的非常快，信息也非常大。如何能够和国外保持同步，并且自己有清晰的判断。首先要把自己提升到与国际接轨的水平，否则不客气的讲，99%的医生可能都是人云亦云，很少会有自己判断的。

神外前沿：功能神外在国外是什么地位？

孙伯民：中国发展始终比国外要慢一拍，现在在美国已经非常重视功能神外了。有一个例子，美国神经外科住院医毕业以后，每年都要调查，就是第二段要选专业和发展方向，现在居然超过一半的人都愿意选功能神经外科。像这样的观念，要是传到中国来，可能又得有个几年。

神外前沿：中国功能神经外科的科研与国际相比还有什么差距？

孙伯民：有一点非常重要的，就是国外很多医生对中国医生的评价经常说病人很多，手术量是世界上最多的。

其实只是量多有什么用呢？，多那就要有自己的想法和心得。一些国内医生都非常热衷于说，我一年DBS我做300台，500台，甚至800台，但是国外专家更感兴趣的不是数字，要问问你有什么心得吗？或者正在做哪个方面的研究呢？国外专家可能做了200例的时候，就已经发了十多篇学术文章了；而我们做了2000例，可能一篇文章见不着呢，这个方面差距非常大。

神外前沿：瑞金医院功能神经外科在科研上如何做的？

孙伯民：我们科里上半年，7月份之前，在SCI学术杂志上面发了六篇文章，而且发在美国六个不同的神经外科杂志上。六篇反响非常好，都不是炒冷饭，而且很多是我们首创。

4、瑞金功能神经外科的发展历程

神外前沿：何时到瑞金功能神外工作？

孙伯民：我1999年9月份从美国回国，11月份就在华山医院做了DBS第一例病人，后来因为种种原因，三年后的我2002年9月份调到瑞金医院，从零起步也是非常艰难的，一开始科室只给我三张床位，作为一个小组，发展到后来相对独立，到现在是完全独立的科室，共22张床位。功能神经外科的特点是最近一二十年发展的特别快，所以我们有机会赶上这趟车。

神外前沿：瑞金功能神经外科科室的基本的情况？像帕金森病和癫痫治疗，开展是个什么情况？

孙伯民：这个方面我们开展的很多，也开展的非常早。中国第一家做DBS手术是美敦力的，第一个手术是谁做的，是有官方的记录。帕金森病等运动障碍性基本，我们现在已经是一个常规治疗了，再去做什么突破，在世界层面上都是非常难，但是我们在肌张力障碍的DBS治疗上是有所突破的，丘脑底核电刺激治疗肌张力障碍，全世界是我们最早提出来的，而且这方面我们发了很多文章，除了肌张力障碍，STN-DBS刺激治疗梅杰综合征，我们也是全世界第一篇文章。

神外前沿：DBS手术未来出现“翻天覆地”进展的领域应该在哪里？

孙伯民：那就是DBS治疗精神病，这个领域在全世界非常新，而且中国也是有非常得天独厚的条件。最有可能突破的在目前看来就是强迫谱系障碍，和这个包括吸毒、强迫症、神经性厌食，抑郁症、焦虑症，这个领域是很有可能会有很大的突破。

受访者简介：

孙伯民，教授，亚洲功能神经外科学会主席，上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科主任，博士生导师。1986年开始从事功能神经外科，1994-1999年在美国洛杉矶加州大学医学中心功能神经外科中心进修、学习功能神经外科。1999回国后率先采用脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病及手术治疗难治性强迫症等精神疾病， 2001年在世界上首次报告内囊前肢毁损产生脑葡萄糖代谢改变，2003年在世界上首先报告丘脑底核电刺激治疗肌张力障碍，2007年发明手术方法治疗神经性厌食症。2005年担任第13届世界神经外科大会精神外科分会主席，目前担任亚洲功能神经外科学会主席，世界立体定向及功能神经外科学会常委等学术职务。

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